復職後のリアル

ブランクナース 電子カルテで情報収集 短時間じゃあ終われない

こんばんは!

復職3日目以降のお話です。

見学は2日だけで、2人ですがもう受け持ち開始です。すごいわ~。こわいわぁ~。中途採用ですからね、さもありなん。でもブランク歴、半端ないですよ?!病棟スタッフには伝わっているんでしょうかと不安になりましたが、やりながら慣れるしかないですしね。まぁ、もちろん、わからない時はスタッフに聞いてね~と言われるスタイルで、開始です。

電子カルテで情報収集・看護体制の影響

まずは電子カルテから受け持ち患者さんの情報収集。PC使用は早い者勝ちです。

年齢・主訴・疾患名・入院目的・現病歴・既往歴・治療方針(手術・点滴治療・在宅療養にもっていく調整過程とか、IC内容なども)・治療経過・必要な検査データ・医師の指示・点滴(持続点滴なら針は何日目かもチェック。3日で交換なので)・内服薬(糖尿だと食直前などもあり要チェック)・バイタルチェック、食事内容・量・排尿・排便(高齢で特に3日出てないと下剤も視野に入ります)・ADL・最近の看護記録・外来へ出棟する検査の有無と時間・時間ごとのケア予定もチェックして、何時に何がいるかその日の予定を書き出します。

当たり前っちゃ当たり前、こう書くと簡単そうですが、電カルのどこにどんな記録があるか開けてみないとわからないので、試行錯誤で。電カルだけではなく別シートもみなきゃいけないし。長い経過の患者さんの場合、とくにわかりにくいんだなぁ。これが。電カルをあれこれ読んでると、見た気になって見落とす項目が出てくるというか。見るべき項目リストアップしておいて、レ点チェックしながら読むぐらいでないと、見落とすというか。ま、要領悪いんですね~。てへ。高齢の方だと薬を多数飲んでいることも多く、しかもジェネリックだと見おぼえない名前だったりして、何の薬だろうとこれだけでもひっかかってしまい、読み進めなくなりがちだったり。

読む側だと時々サマリー書いてくれ~と切に願いますが、書く方になると大変ですよね。うんうん。しかしわかりにくいので、結構時間がかかってしまいます。毎日受け持ち患者が日替わりで変わるので、毎日、イチから情報収集~。8人持つようになると、1時間前には出勤して、カルテを見ていました。良くないんですけどね、そんな力技。燃え尽きないように、要領よくやっていかねばならないのはわかってる。でも見ておかないと不安になるのですね~。ほんと新人がえりだな・・・。ほんとは15分くらいで見たいところですよね。ううっ。けれど申し送りも簡素化されてるので、自分でひろっとかないと、わからない。

約20年前大学病院だったときは、プライマリーナーシングでペアナース制、かつ病棟を2チームに分けて、そのチーム内で受け持ち患者を回す。モジュール式とかいってたかな??

出勤したときは、担当の患者さんは必ずうけもち、ペアナースが休みの時はペアナースの担当患者さんも受け持つ。また、経験の浅いナースが看るという患者さん側の不利益を防ぐ意味でも、ペアは経験のあるナースと浅いナースを組みあわせる。看護計画・評価・退院サマリーなども担当ナースが書く。一貫してるのでその経緯がよくわかり情報収集も短時間で済むし、愛着がわくと言いましょうか、私はあのシステムがやりがいもあって良かったなと思っています。

しかし、チーム内の患者さんのことはわかるけど、別チームの患者さんについては、よくわからない、というのを防ぐため、カンファレンスを定期的に開き、病棟全体で情報共有をしていました。でないと夜勤の時に困るから。今は大学病院は、どんな看護体制なんでしょうね~?これも病院によりますしね。大学間研修で、他大学病院に出向して働いたこともあるんですが、そこも元の病院とは違う体制(チームナーシング)でしたしね。

復職時の病棟は、受け持ちナースは決まっているけど、それは、アナムネ・看護計画立案・退院時サマリーは書くけど、出勤時に必ずしもその患者さんを受け持つわけじゃないんですね。「あ、あの患者さんもう退院したの?」みたいなこともあるようで。ほとんど見てないのに、どうやってサマリー書くのかなと不思議でした。

これって、煎じ詰めると、やはりスタッフ人数が少ないため、なんでしょうね。あちこちで苦肉の策が。私が在籍した1年の間に3人が病棟を辞め(主に「家庭の事情」ですが)1年の最後のころは、機能別にやるという話になり、点滴係、保清係、バイタルだけ測り記録を入力する係、など出てきまして、血圧を測ろうものなら、係の人に任せて測らないでと言われたり。なのでバイタルだけその係の人に聞きに行かなきゃならなくなったりして。係を増やすということは、勤務帯での患者さんを受け持つメンバーが減り、つまり受け持ち患者数が増える・・・。これって楽になるのだろうか???

サーフローを克服

情報収集したら、朝の申し送りを聞き、環境整備・点滴づくりをしてラウンドに向かいます。

初めは、退院前の安定した患者さんや、長期の方だけど、状態が安定してる人などをうけもち、一日の流れに慣れるよう配慮していただいたようです。何か処置があるようなときは、見学させていただきました(IVH入れるとか、トロッカー入れるとか)保清なども一緒に入るようにして、慣れるようにしていきました。

ハードルの高かったサーフローもほどなく入れられるようになりました。血管さえちゃんと選べて逃がさないようにして穿刺できれば、数ミリ針を進めた後、外筒だけ進めればいいので(できれば同時に内筒を引けるといいですが外筒進めるだけでもいけますよ)、できるようになりますよー!

問題は、留置できる場所(前腕で針を置く部分がまっすぐな血管)に良い血管がない場合です。かなり高齢になってくると、細いし、蛇行してるし、つるっと逃げるし、すぐ漏れるしでもう大変。血管探しで時間かかります~。肉が薄くて逃げるタイプの血管の場合、親指で血管を手前に引き気味で固定するより、前腕を下からつかみ皮膚をパーンと張る・左右からひっぱって固定するようにすると、わりとうまくいきました。これも病棟で穿刺のうまい方にお聞きしました。皮膚の張り方も強くしすぎると、細い血管が虚脱するので、加減しながらですよ~。腕で取れるところがない場合、足からルートとらないといけない患者さんもいて、これはできなかったです・・・。修行ですね・・・。

まとめ

今回は電子カルテからの情報収集とサーフロー穿刺の克服のお話でした。

情報収集を短時間で行うのは、いまでも課題に思っています。遅々とした歩みです・・・。当たり前ながら、ベースとなる知識(疾患・治療・薬・検査・苦痛となる症状など)がしっかり頭に入ってないと、患者さんが今どの段階か、では何をすべきかすぐには読み切れないなと思います。はぁ。日々、精進ですね・・・。